Справка для получения налогового вычета

1. Для обработки информации необходимо заполнить все поля формы.
2. За каждый год лечения необходимо сформировать отдельную заявку.
3. За каждого члена семьи на каждый год лечения необходимо сформировать отдельную заявку.
4. Перед отправкой заявления просим проверить правильность ввода информации.

Обратите внимание: обрабатываются только те заявки, в которых данные о пациенте/плательщике (ФИО, дата рождения) указаны в строгом соответствии с тем, как эти данные были указаны при регистрации карты пациента (при первом приеме в клинике). Эти данные можно уточнить в любом из документов, выдаваемых пациенту после каждого приема.

О готовности справки Вы будете уведомлены по телефону. Срок готовности справки – 30 рабочих дней.

Справка выдается по предъявлении паспорта (доверенности).

* Все поля обязательны для заполнения

Данные пациента (кто лечился):

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Отчетный период

2021202220232024

На кого оформляется возврат денег. Данные налогоплательщика:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Степень родства с пациентом

Отчетный период

2021202220232024

ИНН

Контактный телефон

E-mail

На указанный вами эл.адрес будет отправлено письмо об отправке заявки.

Введите код

шecть + 3 =  

 Я даю согласие на обработку своих персональных данных

Отправить